TIROIT GUATR
PROF DR METIN OZATA
Your Subtitle text

TIROID TEDAVI PROF DR METIN OZATA

TIROID TEDAVISI
PROF DR METIN OZATA

TIROID BEZI

Tiroid bezi bir endokrin bezdir. Bunun anlami bezin bazi hormonlar salgilamasi ve bu hormonlarin kan dolasimina girerek vücudun degisik organ ve dokularinda etki göstermesidir.

Tiroid bezi boyun ön bölümünde Adem Elmasi’nin altinda bulunur. Bezin sag lob ve sol lobu vardir ve bunlar istmus denen bölümle birbirine bitisik halde bulunur.


TIROID BEZI NE YAPAR ?

Tiroid bezi 2 tane hormon yapar ve dolasima salgilar. Bu hormonlardan birine tiroksin (T4), digerine tiriiyodotironin (T3) ismi verilir. T4 hormonunda 4 tane iyod atomu, T3’de ise 3 tane iyod atomu vardir. Hücre içinde T3 hormonu etkili oldugundan T4 hücreye girmeden önce T3’e dönüsür.


TIROID HORMONLARININ GÖREVI NEDIR ?

T4 ve T3 hormonlari vücudumuzun metabolizmasini düzenler ve ayrica metabolizmanin hizini kontrol ederler. Eger çok hormon salgilanirsa metabolizma hizlanir ve hipertiroidi hastaligi gelisir. Hipertiroidi durumunda kalb hizi artarak çarpinti sikayeti olusurken, bagirsak hareketi artar ve ishal yapabilir. Eger tiroid hormonu çok az salgilanirsa bu duruma hipotiroidi denir. Hipo=az, Hiper=fazla anlamina gelmektedir. Hipotiroidi olusunca metabolizma yavaslar, kalb hizi azalir ve barsak hareketleri azalarak kabizlik ortaya çikar.


TIROID BEZININ ÇALISMASI NASIL KONTROL EDILIR ?

Tiroid bezinin çalismasi beyinde bulunan ve hipofiz adi verilen bir bezden salgilanan TSH hormonu ile kontrol edilir. Kan dolasimindaki tiroid hormonlari (T4 ve T3) azalinca hipofizden TSH salgisi artar ve bu hormon tiroid bezinden tiroid hormon salgisini artirir. Tersine, eger dolasimda T4 ve T3 artarsa bu takdirde hipofizden TSH salgilanmasi azalir.


TIROID BEZININ IYI ÇALISIP ÇALISMADIGI NASIL ANLASILIR ?

Hastanin kanindaki T3, T4 ve TSH hormonlarinin ölçülmesi ile tiroid bezinin nasil çalistigi hakkinda bilgi sahibi olunur.


TIROID BEZININ HASTALIKLARI NELERDIR?


1. Guatr : Tiroid bezinin büyümesine guatr denir.
2. Nodül : Tiroid bezinin içinde normal disi doku olusmasidir.
3. Tiroidit : Tiroid bezinin iltihabina denir. Bezde agri vardir.
4. Hipertiroidi : T4 ve T3 hormonlarinin bezden asiri salgilanmasi durumudur.
5. Hipotiroidi : Tiroid hormonlarinin (T4 ve T3) az salgilanmasi durumudur.


TIROID HASTALIGI GELISME RISKI KIMLERDE VARDIR ?


Tiroid hastaligi gelisme riski su kisilerde fazladir:
1. Iyod eksikligi olan bölgede yasayan veya yeterli iyod almayanlarda
2. Ailesinde tiroid hastaligi olanlarda
3. Diabetes mellitus (seker hastaligi), romatoid artrit ve pernisiyöz anemisi olanlarda
4. Gebe kadinlar ve yeni anne olanlarda
5. 60 yasin üzerindeki kadinlarda
6. 70 yasin üzerindeki erkeklerde
7. Kanser nedeniyle bas ve boyuna radyoterapi (isin tedavisi) yapilanlarda
8. Bazi ilaçlari kullananlar (lityum, amiodaron ve interferon gibi).



TIROID BEZI HASTALIKLARINDA KULLANILAN TESTLER NELERDIR ?

a) Kan Testleri :

Siklikla kullanilan testler serbest T3, serbest T4 ve TSH hormonlarinin kan düzeylerinin ölçülmesidir. Tiroid bezinin fonksiyonu hakkinda en iyi bilgiyi TSH ölçümü verir. TSH ölçümünün normalden düsük olmasi tiroid bezinin asiri çalistigini gösterir. TSH düzeyinin normalden yüksek bulunmasi ise tiroid bezinin az çalistigini gösterir. Yine T4 ve T3 hormonlarinin normal sinirin altinda veya üstünde olmasi tiroid bezinin iyi çalismadigini gösterir. Ayrica antikorlar vardir. Bunlar anti-TPO antikoru ve anti-Tiroglobulin antikorlaridir. Bu antikorlarin yüksek olmasi tiroid hastaliginin otoimmün bir hastalik oldugunu gösterir. Otoimmün hastalik vücudun kendi dokusunu (Burada tiroid bezini) yabanci bir doku olarak algilayip ona karsi reaksiyon vermesidir. Bu reaksiyon antikorlar ile olusur. Bu reaksiyonun nedeni bilinmemektedir.

b) Tiroid Ultrasonu :

Tiroid ultrasonu tiroid bezinin büyüklügünü, nodül varsa onun büyüklügünü anlamamiza yarar. Ayrica ilaç tedavisiyle bezin veya nodülün ne kadar küçüldügünü veya küçülmedigini daha iyi anlamamiza yarar. Nodül kan akiminin Doppler ultrason ile incelenmesi nodüllerin iyi huylu veya kötü huylu olup olmadigi konusunda ek bilgi verir.

c) Tiroid sintigrafisi :

Damardan teknesyum denilen bir ilaç verilerek tiroid bezinin filminin çekilmesidir. Sintigrafi ile nodülün sicak mi, soguk mu oldugu anlasilir. Sintigrafi sadece nodülü olan ve TSH’si düsük olan hastalara yapilir.

d) Tiroid Ince Igne Aspirasyon Biyopsisi :

Tiroid bezinde saptanan nodüllerde kanser olup olmadigini anlamak için yapilir. Nodülü olan tüm hastalara yapilir. Biyopsi sonucuna göre ilaç tedavisi veya ameliyat karari verileceginden mutlaka yapilmasi gereken bir tetkiktir. Oldukça basit, yapilmasi kolay ve agri olusturmayan bir tetkikdir. Normal enjektörlerle yapilir. Damardan kan alinir gibi tiroid bezindeki nodülden parça alinir. Alinan hücreler patoloji bölümünde incelenerek kanser ve iltihap olup olmadigi arastirilir. Biyopsi koldaki damardan kan alinmasi gibi kolay bir islemdir. Korkulmamasi gerekir. Ameliyat degildir. Bazen biyopsi ile yeteri kadar parça veya hücre gelmeyebilir. O zaman biyopsiyi tekrarlamak gerekir.



TIROID BELIRTILERI

Tiroid bezi vucudumuzda boyun on tarafinda bulunan bir organimizdir. Tiroid bezi T3 ve T4 hormonlari salgilar. Tiroid bezinin bazi hastaliklari kiside degisik belirtiler yapar. Bu belirtile hastaligin türüne ve tiroid hormonlarinin az veya çok salgilanmasina bagli olarak degisir.

Bazi belirtileri söyle siralayabiliriz:

1. Tiroid bezinde büyüme: Bezin büyümesine guatr denir. Karsidan bakildiginda boyundaki sislik göze çarpar.

2. Boyunda tiroid bezinde sislik olmasi: nodul nedeniyle olur.

3. Tiroid bezinde boyunda agri olmasi: tiroid bezi iltihabinda olur.

4. Gözlerde büyüme: Graves hastaligi denen zehirli guatr tipinde olur.

5. Kilo alma: Tiroid yetmezliginde olur.

6. Kilo verme: Zehirli guatrda olur.


Simdi Hangi tiroid hastyaliginda hangi belirtiler görülür onlara bakalim:


1. TIROID YETMEZLIGI-HIPOTIROIDI BELIRTILERI:

Tiroid bezi yetmezligine ait sikayetler hastaligin siddetine göre degisir. Bazen hiçbir sikayet yok iken bazi hastalarda çok siddetli belirti ve sikayetler ortaya çikar. Bazi belirtiler özellikle yasli kisilerde yasliliga baglanir ve hastalik akla gelmez ise atlanir. Tiroid bezi az çalisan ve tiroid hormonlari kanda azalan bir kiside su belirtiler olabilir:
  • Kolay yorulma, yorgunluk, bitkinlik, enerji azligi (yaygin)
  • Hatirlamada zorluk, unutkanlik, yavas düsünme, konsantre olamama
  • Hareketlerde yavaslik
  • Sabahleyin uyanmada zorluk, daha çok uyku istegi, gün içinde uyuklama
  • Üsüme veya kendini soguk hissetme
  • Terlemenin azalmasi
  • Kuru, soguk, kalin ve kasinan bir deri
  • Sari veya portakal renginde bir deri
  • Kuru, kaba ve kolay kirilan tirnaklar
  • Saç dökülmesi, saçlarda azalma, kaslarda dökülme
  • Istah kaybi
  • Kilo alma ve kiloyu verememe
  • Horlama baslamasi
  • Kas kramplari ve eklemlerde agri olusmasi
  • Kaslarda igne batmasi hissi veya karincalanma
  • Kabizlik olmaya baslamasi
  • Göz etrafinin ve göz altinin sismesi
  • El, ayak ve eklemlerde sislik
  • Karpal tünel sendromu denilen el bileginde sinir sikismasi ve agri
  • Adet kanamalarinin daha fazla miktarda olmasi, adetlerde kramp olmasi ve adet öncesi dönemin kötü geçmesi
  • Bazi kadinlarda adet sikliginin azalmasi veya adetlerin kesilmesi
  • Depresyon gelismesi ve hiçbir seyle ilgilenmeme
  • Sesin kalinlasmasi ve ses kisikligi
  • Isitmede azalma olusmasi
  • Guatr olusmasi (Hashimoto hastalarinda olur)
  • Tiroid bezinin küçülmesi (tiroid bezi iltihaplarina veya Hashimotonun son evresine bagli olarak)
  • Kalp hizinin ve nabiz sayisinin azalmasi
  • Kan kolesterol düzeyinde artma
  • Gebe kalamama (kisirlik)
  • Libido (Cinsel istek) azligi ve empotans
  • Reflekslerin yavas olmasi
  • Kekemelik


2. ZEHIRLI GUATR BELIRTILERI:

Hareketli olma, huzursuzluk
Çarpinti (hizli ve düzensiz kalp atimi olmasi
Yorgunluk
Güçsüzlük (agir esyalari kaldiramaz, merdiven çikarken zorlanir)
Ellerde titreme
Saç dökülmesi
Sinirlilik, kolay heyecanlanma ve kolay öfkelenme
Canli bakis, gözlerde büyüme, göz kapaginda çekilme
Uykusuzluk, dikkat bozuklugu
Derinin sicak, nemli ve ince olmasi
Ishal
Istah artisi
Susama
Agiz kurulugu
Sik idrara çikma
Kilo kaybi (zayiflama)
Adetlerde azalma veya kesilme
Cinsel istekte azalma, sperm sayisinda azalma
Erkeklerde meme büyümesi (jinekomasti)
Kemik erimesi
Kaslarda güçsüzlük
Çabuk yorulma


3. TIROIDIT-TIROID BEZI ILTIHABI BELIRTILERI:

Tiroid bezindeki iltihap boyunda agri ile kendini gösterir ve bezde depolanmis hormonlarin kan dolasimina dökülmesine ve hormonlarin yükselerek çarpinti, terleme ve zayiflama gibi sikayetlerin ortaya çikmasina neden olur. Iltihap çogu hastada kendiliginden düzelir ve hormonlar normale gelir. Bu durum geçici bir iltihap olayidir.

Virüslerin yaptigi tiroid bezi iltihabinin en önemli özelligi boyun ön bölgesinde siddetli agri olmasidir ve bu agri tek tarafli olarak kulak ve çeneye yayilir. Agri ortaya çikmadan bir kaç hafta önce kas agrisi, ates, halsizlik, bogaz agrisi ve yutkunmakta zorluk bulunabilir. Bazen hastalik farenjit ve boyunda agri ile baslar ve agri ve hassasiyet giderek artar. Ates 37.5 ºC-38.3 ºC ve hatta 40 °C olur. Bazi hastalarda halsizlik, yorgunluk, ates ve eklem agrilari olabilir. Agri tiroid bezinin bir tarafindan öbür tarafina kayabilir. Bazen agri yayilmadan oldugu yerde kalir. Bazi hastalarda agri çene ve kulaklara yayilir ve agri yutkunmakla, öksürmekle ve bas hareketiyle artar. Agri bazi kisilerde gece daha fazla olur. % 50 hastada çarpinti, kilo kaybi, sinirlilik, ellerde nemlilik ve titreme olabilir. Tiroid bezinde hassasiyet, sertlik, nodül gelisimi ve büyüme olabilir. Iltihabin oldugu bölge hassas ve serttir. Tiroid bezi o kadar agrilidir ki hasta muayene edilmesini ve elle dokunulmasini istemez. Bu hastalik 6 hafta veya bazen 2-5 ay sürebilir ve çogunlukla kendiliginden düzelir.


4. NODUL BELIRTILERI:

Nodüllerin çogu hiçbir belirti vermez ve sikayet yapmaz. Nodüller siklikla hasta veya doktor tarafindan rasgele fark edilir ve nadiren yemede zorluk, nefes darligi, ses kalinlasmasi veya çatallasma veya boyunda agri yapar. Ancak çogunun hiçbir belirtisi yoktur. Nadiren nodül içine kanama olursa agri ve hassasiyete neden olur. Bu tür kanamalar nodülün kendiliginden yok olmasina neden olabildigi gibi siklikla kist olusumuna da neden olur. Bazen akciger ve beyin tomografileri sirasinda veya boyundaki damarlarin ultrason ile incelemesi sirasinda da tesadüfen nodül oldugu fark edilir.


5. TIROID KANSERI.
Tiroid kanserli hastalarin çogunda hiçbir belirti veya sikayet yoktur. Bir kisminda boyunda bir sislik gelisir ; çogunda ise bir nodülden yapilan biyopsi sonucu kanser saptanir. Biyopsi normal çiktigi halde ameliyat edilen bezin nodül disindaki bir alaninda bazen milimetrik boyutta küçük kanser odagi saptanabilir. Tiroid bezinin hizli büyümesi ve sert olmasi kanser süphesini artirir. Ses kisikligi ve boyunda lenf bezlerinin sismesi de tiroid kanser süphesini artirir.
Bazen özellikle çocuklarda boyundaki lenf bezlerindeki büyüme ilk bulgu olabilir. Çok nadiren bir kanser agrili ve baski sikayetleri dedigimiz ses kisikligi, nefes darligi veya yeme zorlugu ile ortaya çikar. Bazen hastalar ilk olarak vücudun diger tarafindaki lenf bezi büyüklügü, kemik kiriklari veya çok nadiren tiroid bezi fazla çalismasi (hipertiroidizm) ile karsimiza çikabilir. Bununla beraber çogu hastada hiçbir sikayet yoktur.
Boyundaki kitlenin veya nodülün nefes borusuna yapisik olmasi, sert olmasi, son zamanlarda hizli büyümesi, yeme zorlugu, ses kisikligi veya ses kalinlasmasi ve büyümüs lenf bezleri kanser olasiligini kuvvetlendirir.


TIROID HASTALIKLARI TEDAVISI

Tiroid hastalaiklarinin tedavisi ENDOKRIN UZMANI tarafindan yapilir. Bu nedenle tiroid hastaliginiz varsa önce Endokrinoloji uzmanina basvurunuz.

Tiroid hastaliklari farkli olup her birinin tedavisi farklidir.


1. ZEHIRLI GUATR-GRAVES-HIPERTIROIDI TEDAVISI




Ilaç tedavisinde içinde propiltiourasil (propisil) yada metimazol (thyromazol) bulunan ilaçkullanilir. Bu ilaçlar tiroid hormon yapimini engelleyerek kandaki yüksek hormon düzeylerini normale getirirler. Gebelikte ve çocuklardaki hipertiroidi tedavisinde de bu ilaçlarin kullanilmasi gerekir. Bununla beraber gebelikte ve emzirme döneminde propiltiourasil kullanilmasi daha uygundur.
Propiltiourasil’in yari ömrü kisa oldugu için 8 saatte bir tok karna alinir. Metimazol ise günde tek doz halinde veya ögünlere bölünmüs halinde tok karna alinir. Bazen 12 saatte bir verilerek tedaviye baslanabilir. Metimazol’un etki süresi 24 saatten fazla iken propiltiourasil’in 12-24 saattir.
Bu ilaçlar ile tedavi sirasinda kanda anti-TPO, anti-TG ve anti-TSH-R antikor düzeyleri azalir. Iki ilaç arasinda seçim yapmak doktorunuzun tercihine kalir. Metimazol ilacinin yan etkisinin bazi çalismalarda daha az oldugu saptanmissa da bu ilaçla da yan etkiler görülebilir. Ilaçlar tiroid bezinde önceden yapilmis hormonlarin dolasima geçmesini önleyemediklerinden tiroid hormonlarinin normallesmesi için 3-6 hafta geçmesi gerekir.
Graves hastaliginin tedavisinde ilaçlarla % 16-40 oraninda hastalik kontrol altina alinir ve tedavi bittikten sonra ilaçlar kesilebilir. Ancak hastalik bir süre sonra nüks edebilir. Küçük guatri olan ve hafif siddette hormon yüksekligi olanlarda ilaçlarla hastaligin kontrol altina alinmasi daha kolaydir.
Büyük guatr ve bezde asiri iyot depolanmasi varsa veya hasta iyotlu tuz kullaniyorsa bu ilaçlara cevap gecikebilir. Bu nedenle hastalarin iyotsuz tuz yemeleri gerekir.
Tedavi edilmis ve hormonlari normal seviyelere gelmis hastalarda Graves hastaligi ilaç kesilmesinden sonraki 1 yil içinde % 50-60 gibi yüksek oranlarda nüks etmekte, yani hastalik tekrar alevlenmekte ve eski sikayetler tekrar baslayabilmektedir. Iyot alimi artarsa ve sigara içilirse nüks daha hizli olmaktadir. Bu nedenle hastalar iyotsuz tuz yemelidir. Ülkemizde tuzlarin hepsi iyotlandigindan bazi tuz firmalarinin ürettikleri kendiliginden tuzluklu sekilde satilan iyotsuz tuz satin alip bunlari kullanmalari özellikle çok önemlidir. Ailede diger kisilerin ve özellikle çocuklarin iyotlu tuz almalari gerektigi için yemeklerin tuzsuz yapilip bu tür hastalarin iyotsuz tuz, çocuklarin iyotlu tuz kullanmalari gerekir. Sigara içmek nüksü artirdigindan ve göz hastaligi yaptigindan sigara kesilmelidir.
Graves’li hastalarda çarpintiyi azaltmak için yukarida sözedilen propiltiourasil veya metimazol ilaçlariyla birlikte beta bloker (dideral gibi) denen ilaçlar da verilir. Bu ilaçlar hem hormonlarin azalmasina hem de çarpintinin düzelmesine katkida bulunur. Astim veya damar hastaligi varsa bu ilaçlar verilemediginden yerine baska ilaçlar verilebilir. Bu nedenle astim veya damar hastaliginiz varsa doktorunuza mutlaka bildiriniz. Bu ilaçlar tansiyonda hafif düsme yaptigindan tansiyonu düsük kisiler alamazlar.
Uykusuzluk, sinirlilik ve huzursuzluk çok fazlaysa bu durumu doktorunuza bildiriniz. Doktorunuz size sakinlestirici ilaçlar önerebilir.

2. TIROIDIT-TIROID BEZI ILTIHABI

Agrili dönemde Aspirin veya diger agri kesici ilaçlar (Apranax, Parol, Naprosyn ve Endol gibi) agriyi düzeltir. Bazi kisilerde agri gece daha fazla olur. Bu nedenle yatmadan önce agri kesici alinabilir. Kalsiyum, magnesium ilave verilebilir. Agrisi, agri kesici ilaçlarla geçmeyen hastalarda kortizon ilaci verilir. Kortizon ile agri bazen ilaç alindiktan bir kaç saat sonra veya 24 saat içinde hizla geçer ve hasta rahatlar. Eger agri kortizon tedavisiyle geçmiyorsa baska hastalik düsünmek gerekir. Kortizon tedavisiyle düzelen hastalarin bazilarinda kortizon ilaci azaltilirken agri tekrar baslayabilir. Bu tür hastalarda kortizon tedavisine bir süre daha devam edilir. Bunlarda siddetli iltihap var demektir. Tiroid bezi iltihabi geçiren hastalarda boyunda rahatsizlik hissi bazi kisilerde aylarca devam edebilir. Bazen kortizon ilaci verecegiz denilince bazi hastalar nedensiz yere korkmaktadir. Kortizon ilacinin midenizde ülser veya gastrit yoksa hiçbir zarari olmaz ve bosu bosuna agri çekmemis olursunuz.
Hastalarin çogunda tiroid bezindeki iltihap kendiliginden düzelir ve hormonlar normal seviyeye gelir. Ancak hastalarin % 10’nunda devamli olan yani kalici tiroid bezi yetmezligi (hipotiroidi) gelisir. Özellikle iyotlu tuz kullanan veya iyot alan hastalarda hipotiroidi daha sik görülür. Tiroid bezi iltihabi geçiren bu hastalarin % 2’sinde ileride tekrar iltihap olabilir.

3. HIPOTIROIDI-TIROID YETMEZLIGI


Hipotiroidide vücudumuzda tiroid hormonu az oldugundan disardan verilecek sentetik T4 hormonu ilaçlari ile eksiklik giderilmeye çalisilir. Kullandiginiz bu ilaçlarin içinde levotiroksin vardir ve vücudunuzda yapilan T4 hormonunun aynisidir. Vücutta T4 hormonu eksik oldugundan bu ilaçlarla eksiklik giderilir. Tiroid yetmezliginin tedavisinde ilaç tedavisinden baska bir tedavi sekli yoktur. Bazi hastalarin sordugu gibi ameliyat yapilmaz. Levotiroksin ilaci günde bir defa aç karna alinmalidir. Aç iken alinirsa emilimi daha iyidir ve yaklasik % 70’i emilir. Ilaçlari hep ayni zamanda almali ve unutmamalidir. Eger aç karna alinca midede yanma veya agri oluyorsa ilaci tok karna alabilirsiniz. Tok karna alininca ilaç emilimi azalacagindan daha fazla ilaç almak gerekebilir. Bu durumu doktorunuza bildiriniz. Demir ilaçlari, kalsiyum ilaçlari, sukralfat isimli mide ilaci, lifli-posali gidalar, lif veya posa kapsülleri, antiasitler ve soya yagi ayni ögünde alinirsa tiroid ilacinin emilimini bozar. Bu nedenle mümkün oldugu kadar tiroid ilacinin alindigi ögünde baska ilaç alinmamalidir.
Ilaç kullanan hastalar hormon ölçümü için kan verecekleri zaman ilaci yutmadan kan vermelidir. Kan verdikten sonra ilaçlarini alabilirler. Ilaç alindiktan 9 saat sonra da kan verebilirler.
Hipotiroidi ömür boyu tedavi edilmesi gereken bir hastaliktir. Geçici bir hastalik degildir. Herhangi bir antibiyotik gibi ilaç kutusundaki ilaç bitince tedavinin kesildigi bir hastalik degildir. Ilaci keserseniz sikayetleriniz tekrar baslar. Bu nedenle ilaçlarinizi kesmeyiniz.
Bazen Levotiron ilacini eczanede bulamadiginizda onun yerine Tefor ilacini kullanabilirsiniz. Bu durumu doktorunuza bildiriniz. Ilaçlarin etkinligi bazen farkli olabildiginden TSH hormonu ölçülerek ilaç degisiminin etkisini tekrar kontrol etmek gerekebilir.
Iyilesme Ne Zaman Baslar?
Ilaç tedavisine basladiktan 2 hafta sonra sikayetlerde düzelme baslar. Bununla birlikte siddetli sikayetleri olanlarda tam düzelme birkaç ayi bulur. Bunun nedeni dokularin tiroid hormonu ile doymasinin zaman almasidir.
Ilaç Ne kadar Süre Kullanilir?
Tiroid bezi yetmezligi (hipotiroidizm) ömür boyu tedavi gerektiren bir hastaliktir. Bu nedenle ilaç tedavisi ömür boyu sürer.

4. NODÜL

Önce biyopsi yapilr. Biyopsi sonucu iyi çikarsa ilaç tedavisi yapilir.


5. TIROID KANSERI

Her türlü tiroid kanserinde ameliyat ve radyoaktif iyod tedavisi yapilir.





Web Hosting Companies